A busca pela cirurgia bariátrica tem crescido significativamente no Brasil, impulsionada pelo aumento da obesidade e pela busca por melhor qualidade de vida. No entanto, a cobertura desse procedimento pelos planos de saúde frequentemente gera embates jurídicos, com operadoras impondo restrições que, muitas vezes, esbarram na legislação e na jurisprudência. Este artigo analisa os principais aspectos polêmicos envolvendo a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, abordando a fundamentação legal, a jurisprudência relevante e dicas práticas para advogados que atuam na área.
1. A Obrigatoriedade da Cobertura: A Lei nº 9.656/98 e o Rol da ANS
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece, em seu art. 10, a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS). A obesidade mórbida (CID E66.8) e outras formas de obesidade (CID E66.9) encontram-se contempladas na CID, o que, em tese, garante a cobertura do tratamento.
No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável por regular o setor, edita periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos. A cirurgia bariátrica está incluída no Rol, mas a ANS estabelece Diretrizes de Utilização (DUTs) que condicionam a cobertura a critérios específicos, como Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, tempo de doença, falha no tratamento clínico prévio e presença de comorbidades.
1.1. As DUTs da ANS e a Divergência Jurisprudencial
As DUTs da ANS, embora visem garantir a segurança e a eficácia do procedimento, frequentemente são questionadas judicialmente por restringirem o acesso à cirurgia, contrariando o princípio da integralidade da assistência à saúde e a própria Lei nº 9.656/98.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se debruçado sobre a questão, consolidando entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, a ausência de um procedimento no Rol ou o não preenchimento de todos os requisitos das DUTs não exime o plano de saúde da obrigação de custear o tratamento, desde que haja indicação médica expressa e justificada.
Jurisprudência:
- STJ: "O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, não exaurindo as hipóteses de cobertura a que estão obrigadas as operadoras de planos de saúde, notadamente quando há indicação médica expressa e justificada para a realização do procedimento."
1.2. A Importância da Indicação Médica
A indicação médica é o elemento central na análise da obrigatoriedade da cobertura da cirurgia bariátrica. O médico assistente é o profissional capacitado para avaliar o quadro clínico do paciente, diagnosticar a doença e prescrever o tratamento mais adequado.
O STJ tem reiteradamente afirmado que o plano de saúde não pode substituir o médico na escolha do tratamento. Se o médico indica a cirurgia bariátrica como a melhor opção terapêutica para o paciente, o plano não pode negar a cobertura com base em critérios genéricos ou burocráticos.
Jurisprudência:
- STJ: "A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito pelo profissional que assiste o beneficiário enseja reparação por dano moral."
2. Aspectos Polêmicos: A Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica
A cirurgia bariátrica, ao promover a perda de peso expressiva, frequentemente resulta em excesso de pele e flacidez, que podem causar desconforto físico, problemas de higiene, infecções e impactos psicológicos. A cirurgia reparadora (dermolipectomia, abdominoplastia, mamoplastia, etc.) surge como uma necessidade médica para corrigir essas sequelas.
A cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelos planos de saúde é um dos temas mais controversos na área. As operadoras costumam negar a cobertura alegando tratar-se de procedimento estético, não coberto pelos contratos.
2.1. O Caráter Reparador e a Jurisprudência
O STJ, no entanto, pacificou o entendimento de que a cirurgia plástica pós-bariátrica não tem finalidade estética, mas sim reparadora, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
Jurisprudência:
- STJ: "A cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica (dermolipectomia, abdominoplastia, etc.) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que haja indicação médica."
O STJ fundamenta sua decisão no princípio da integralidade da assistência à saúde, argumentando que a cirurgia bariátrica não se resume à perda de peso, mas engloba a reabilitação física e psicológica do paciente.
2.2. A Necessidade de Indicação Médica para a Cirurgia Reparadora
Assim como na cirurgia bariátrica, a indicação médica é fundamental para a cobertura da cirurgia reparadora. O médico deve atestar a necessidade do procedimento para corrigir as sequelas da perda de peso e melhorar a qualidade de vida do paciente.
3. Dicas Práticas para Advogados
A atuação na área do Direito da Saúde, especialmente em casos envolvendo a cobertura de cirurgia bariátrica, exige conhecimento específico da legislação, da jurisprudência e das normas da ANS:
- Análise Contratual: Verifique detalhadamente o contrato de plano de saúde do cliente, observando as cláusulas de cobertura, as exclusões e as DUTs aplicáveis.
- Indicação Médica Consistente: Solicite ao médico assistente um relatório detalhado justificando a necessidade da cirurgia bariátrica ou reparadora, com informações sobre o histórico clínico do paciente, os tratamentos prévios realizados, o IMC e as comorbidades presentes.
- Negativa por Escrito: Exija que a operadora de plano de saúde forneça a negativa de cobertura por escrito, com a devida fundamentação legal e contratual.
- Ação Judicial: Em caso de negativa indevida, ajuíze a ação cabível, requerendo a antecipação dos efeitos da tutela (liminar) para garantir a realização imediata do procedimento.
- Dano Moral: Avalie a possibilidade de pleitear indenização por danos morais em razão da recusa indevida da operadora, que pode causar sofrimento e angústia ao paciente.
- Atualização Constante: Acompanhe as decisões do STJ e as resoluções da ANS sobre o tema, pois a jurisprudência e a regulamentação estão em constante evolução.
Conclusão
A cirurgia bariátrica e a cirurgia reparadora pós-bariátrica são procedimentos essenciais para o tratamento da obesidade mórbida e a recuperação da qualidade de vida dos pacientes. A recusa injustificada de cobertura pelos planos de saúde, com base em critérios restritivos ou na alegação de finalidade estética, configura violação aos direitos do consumidor e à legislação vigente. A jurisprudência, especialmente do STJ, tem se firmado no sentido de garantir o acesso a esses tratamentos, reconhecendo o caráter exemplificativo do Rol da ANS e a importância da indicação médica. A atuação diligente do advogado é fundamental para assegurar a defesa dos direitos dos pacientes e a efetividade da prestação jurisdicional.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.