O aumento expressivo da obesidade no Brasil tem impulsionado a busca por tratamentos eficazes, sendo a cirurgia bariátrica uma das alternativas mais procuradas e, em muitos casos, recomendadas por especialistas. Contudo, a obtenção de cobertura para esse procedimento por meio de planos de saúde nem sempre é um processo simples, frequentemente esbarrando em negativas que demandam intervenção judicial. Este artigo tem como objetivo analisar o cenário atual da cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, abordando a fundamentação legal, a jurisprudência recente e as perspectivas para advogados que atuam na área do Direito da Saúde.
Fundamentação Legal e Rol da ANS
A relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é regida pela Lei nº 9.656/1998, que estabelece as regras para a comercialização de planos e seguros privados de assistência à saúde. O artigo 10 da referida lei determina a cobertura obrigatória para o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, publica periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista as coberturas mínimas obrigatórias para os planos de saúde. A cirurgia bariátrica consta no Rol da ANS, mas sua cobertura está condicionada a critérios específicos, como o Índice de Massa Corporal (IMC) do paciente, a presença de comorbidades (doenças associadas à obesidade) e o tempo de falha em tratamentos clínicos prévios.
A Evolução do Rol da ANS e a Lei nº 14.454/2022
Historicamente, as operadoras de planos de saúde utilizavam o Rol da ANS como um rol taxativo, negando cobertura para procedimentos que não estivessem expressamente previstos ou que não preenchessem todos os requisitos estabelecidos pela agência. Essa interpretação gerou inúmeras demandas judiciais, culminando na edição da Lei nº 14.454/2022.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo. Isso significa que, mesmo que um procedimento não conste no Rol ou que o paciente não preencha todos os requisitos da ANS, a operadora pode ser obrigada a custeá-lo, desde que haja:
- Comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
- Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Jurisprudência: A Posição dos Tribunais
A jurisprudência tem sido fundamental na garantia do acesso à cirurgia bariátrica pelos beneficiários de planos de saúde. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a obesidade mórbida é uma doença de cobertura obrigatória, e a cirurgia bariátrica é o tratamento adequado quando indicado pelo médico assistente.
A Súmula 102 do TJSP
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) editou a Súmula 102, que dispõe: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Essa súmula tem sido amplamente aplicada em casos de negativa de cobertura para cirurgia bariátrica, reforçando a prevalência da prescrição médica sobre as restrições administrativas.
O STJ e as Cirurgias Plásticas Reparadoras
Outro tema recorrente nos tribunais é a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica (remoção de excesso de pele). O STJ firmou entendimento de que essas cirurgias são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, não tendo finalidade meramente estética, e, portanto, devem ser custeadas pelos planos de saúde.
O Cenário Atual (Atualizado até 2026)
Com a consolidação da Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência favorável, o cenário atual é mais favorável aos beneficiários. No entanto, as operadoras continuam buscando brechas para negar cobertura, como a exigência de laudos multidisciplinares complexos ou a alegação de doença preexistente.
Doenças Preexistentes e Carência
A Lei nº 9.656/1998 permite que as operadoras imponham um período de carência de até 24 meses para a cobertura de doenças e lesões preexistentes (CPT). Se a obesidade for declarada pelo beneficiário no momento da contratação do plano, a operadora pode aplicar a CPT para a cirurgia bariátrica.
Contudo, a jurisprudência tem atenuado a aplicação da CPT em casos de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei 9.656/98). Se a obesidade causar risco de vida imediato ou lesões irreparáveis, a carência é reduzida para 24 horas.
Dicas Práticas para Advogados
Para os advogados que atuam na área do Direito da Saúde, a defesa de pacientes que buscam a cobertura da cirurgia bariátrica exige atenção a detalhes e conhecimento aprofundado da legislação e jurisprudência:
- Análise Criteriosa da Documentação Médica: A base de qualquer ação judicial para obtenção de cobertura de tratamento médico é a documentação. Certifique-se de que o relatório médico seja detalhado, indicando o IMC do paciente, as comorbidades, o histórico de tratamentos clínicos sem sucesso e a urgência/necessidade da cirurgia bariátrica.
- Atenção às Normas da ANS: Embora o Rol da ANS tenha caráter exemplificativo, é importante verificar se o paciente preenche os requisitos mínimos estabelecidos pela agência. Se não preencher, a fundamentação da ação deve se basear na Lei nº 14.454/2022 e na comprovação da eficácia do tratamento.
- Tutela de Urgência: Em muitos casos, a demora na realização da cirurgia bariátrica pode agravar o quadro de saúde do paciente. Nesses casos, a tutela de urgência é fundamental para garantir o acesso rápido ao tratamento.
- Danos Morais: A negativa injustificada de cobertura para cirurgia bariátrica pode ensejar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do abalo psicológico causado ao paciente. A jurisprudência do STJ tem reconhecido o dano moral in re ipsa (presumido) nesses casos.
Conclusão
A cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é um tema complexo e em constante evolução. A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais representam avanços significativos na garantia do direito à saúde dos beneficiários. Para os advogados, a atuação nessa área exige atualização constante e domínio das ferramentas processuais adequadas para assegurar o acesso a esse tratamento vital. O conhecimento aprofundado da legislação, a análise minuciosa da documentação médica e a construção de argumentações sólidas são essenciais para o sucesso na defesa dos direitos dos pacientes.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.