A cirurgia bariátrica, procedimento que auxilia no tratamento da obesidade mórbida e de doenças associadas, tornou-se uma opção cada vez mais procurada por pacientes em todo o Brasil. No entanto, a obtenção da cobertura pelo plano de saúde para esse tipo de intervenção costuma gerar dúvidas e, não raramente, conflitos judiciais. Este artigo tem como objetivo esclarecer os direitos dos beneficiários de planos de saúde em relação à cirurgia bariátrica, apresentando a fundamentação legal e jurisprudencial aplicável, além de fornecer dicas práticas para advogados que atuam na área do Direito da Saúde.
O Direito à Saúde e a Responsabilidade dos Planos
A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Esse princípio fundamental norteia as relações entre os cidadãos e os planos de saúde, que, como prestadores de serviços de saúde suplementar, têm o dever de garantir o acesso a tratamentos e procedimentos necessários à preservação e recuperação da saúde de seus beneficiários.
A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, também reforça essa obrigação em seu artigo 10, § 1º, que veda a exclusão de cobertura para doenças ou lesões preexistentes, desde que não haja carência a ser cumprida. Além disso, o artigo 12, inciso II, alínea "a", da mesma lei, determina a cobertura obrigatória para internações hospitalares, incluindo procedimentos cirúrgicos, quando indicados pelo médico assistente.
Indicações e Critérios para a Cirurgia Bariátrica
A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com obesidade mórbida (Índice de Massa Corporal - IMC igual ou superior a 40 kg/m²) ou com obesidade grave (IMC entre 35 e 39,9 kg/m²) associada a comorbidades, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemias, entre outras. A indicação do procedimento deve ser feita por equipe multidisciplinar, composta por médico endocrinologista, cirurgião bariátrico, psicólogo ou psiquiatra e nutricionista, após avaliação rigorosa do paciente.
Rol de Procedimentos da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A cirurgia bariátrica consta nesse rol, o que significa que os planos de saúde são obrigados a custeá-la quando houver indicação médica e o paciente preencher os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.
É importante ressaltar que a ANS atualiza periodicamente o Rol de Procedimentos, e a última atualização, em vigor desde 2024, incluiu novas técnicas cirúrgicas e ampliou as indicações para a cirurgia bariátrica, como a inclusão de pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m² e diabetes tipo 2 de difícil controle, refratário ao tratamento clínico.
Recusa de Cobertura e Ações Judiciais
Apesar da obrigatoriedade de cobertura, é comum que os planos de saúde neguem a autorização para a cirurgia bariátrica, alegando diversos motivos, como:
- Carência: A alegação de que o paciente ainda não cumpriu o período de carência estabelecido no contrato para a realização do procedimento.
- Doença preexistente: A alegação de que a obesidade ou as comorbidades associadas eram preexistentes à contratação do plano, o que excluiria a cobertura.
- Falta de indicação médica: A alegação de que a indicação do procedimento não foi feita por equipe multidisciplinar ou que o paciente não preenche os critérios estabelecidos nas DUT da ANS.
- Técnica cirúrgica não coberta: A alegação de que a técnica cirúrgica indicada pelo médico não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
Diante da recusa de cobertura, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o seu direito à saúde. As ações judiciais costumam ser baseadas em:
- Violação do direito à saúde: Alegação de que a recusa do plano de saúde viola o direito fundamental à saúde garantido pela Constituição Federal e pela Lei nº 9.656/1998.
- Abusividade da cláusula contratual: Alegação de que a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura para a cirurgia bariátrica é abusiva e deve ser anulada.
- Danos morais: Alegação de que a recusa do plano de saúde causou sofrimento, angústia e constrangimento ao paciente, gerando o direito à indenização por danos morais.
Jurisprudência
A jurisprudência dos tribunais brasileiros tem se consolidado no sentido de reconhecer o direito dos pacientes à cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, quando houver indicação médica e o paciente preencher os critérios estabelecidos nas DUT da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que a cirurgia bariátrica é procedimento de cobertura obrigatória, e que a recusa do plano de saúde é abusiva, mesmo nos casos em que o paciente não preenche todos os critérios das DUT, se houver risco de vida ou de agravamento da saúde.
Os Tribunais de Justiça (TJs) também têm proferido decisões favoráveis aos pacientes, reconhecendo o direito à cirurgia bariátrica e condenando os planos de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em casos de recusa indevida.
Dicas Práticas para Advogados
- Análise minuciosa do contrato: Verifique se há cláusulas que excluem ou limitam a cobertura para a cirurgia bariátrica e se essas cláusulas são abusivas.
- Reúna a documentação médica: Solicite ao paciente todos os relatórios médicos, laudos de exames e pareceres da equipe multidisciplinar que comprovem a indicação da cirurgia bariátrica e o preenchimento dos critérios das DUT da ANS.
- Ajuizamento de ação com pedido de tutela antecipada: Caso o paciente necessite da cirurgia com urgência, ajuíze ação com pedido de tutela antecipada para garantir a realização do procedimento o mais rápido possível.
- Atenção à jurisprudência: Mantenha-se atualizado sobre a jurisprudência dos tribunais superiores e locais em relação à cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, para fundamentar as suas petições e recursos.
Conclusão
A cirurgia bariátrica é um procedimento fundamental para o tratamento da obesidade mórbida e de doenças associadas, e o direito à sua cobertura pelos planos de saúde é garantido pela legislação e pela jurisprudência. A atuação de advogados especializados em Direito da Saúde é essencial para assegurar que os pacientes tenham acesso a esse tratamento e para combater as recusas abusivas dos planos de saúde. Ao conhecer os direitos dos beneficiários, a fundamentação legal e jurisprudencial e as dicas práticas apresentadas neste artigo, os advogados estarão mais bem preparados para atuar na defesa dos interesses de seus clientes em casos de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.