Entenda: Reajuste Abusivo de Plano de Saúde

A saúde suplementar no Brasil é um mercado complexo e, frequentemente, palco de conflitos entre operadoras de planos de saúde e beneficiários. Um dos temas mais recorrentes e que gera maior volume de ações judiciais é o reajuste das mensalidades. O aumento expressivo e, por vezes, abusivo, dos valores cobrados pelas operadoras impacta diretamente o orçamento familiar e levanta questionamentos sobre a legalidade dessas práticas.

Neste artigo, abordaremos os principais aspectos legais que envolvem o reajuste de planos de saúde, com foco na identificação e combate às práticas abusivas, apresentando a fundamentação legal e jurisprudencial atualizada até 2026.

Tipos de Reajuste em Planos de Saúde

Para compreender a abusividade, é crucial distinguir os tipos de reajuste previstos na legislação e nos contratos:

1. Reajuste Anual por Variação de Custos: É o reajuste aplicado anualmente para recompor a inflação médica e os custos operacionais da operadora.
2. Reajuste por Mudança de Faixa Etária: Previsto contratualmente, ocorre quando o beneficiário atinge determinadas idades, refletindo o aumento do risco de utilização dos serviços de saúde.
3. Reajuste por Sinistralidade: Aplicado em contratos coletivos, baseia-se na relação entre as receitas arrecadadas e as despesas com a assistência médica dos beneficiários.

O Papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS é o órgão regulador do setor e desempenha papel fundamental na definição das regras de reajuste. A Agência estabelece o percentual máximo de reajuste anual para planos individuais e familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 (planos novos) e para os planos antigos (contratados antes dessa data) que se adaptaram à Lei nº 9.656/98.

Planos Individuais e Familiares

Para os planos individuais e familiares novos, a ANS define anualmente o percentual máximo de reajuste. As operadoras não podem aplicar índices superiores ao autorizado pela Agência. Caso o contrato preveja um índice menor, este deve ser aplicado.

A Resolução Normativa (RN) nº 441/2018 da ANS, por exemplo, estabelece regras para a aplicação de reajuste em planos individuais e familiares.

Planos Coletivos

A regulação da ANS para planos coletivos (empresariais e por adesão) é diferente. A Agência não define um teto de reajuste para esses contratos, que são negociados livremente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação).

No entanto, a ANS monitora os reajustes aplicados em planos coletivos com até 29 beneficiários (Agrupamento de Contratos), visando diluir o risco e evitar reajustes desproporcionais para pequenos grupos. Essa regra, estabelecida pela RN nº 309/2012 e atualizações posteriores, determina que as operadoras agrupem os contratos coletivos de pequeno porte para cálculo e aplicação do reajuste.

Reajuste Abusivo: Identificação e Combate

A abusividade do reajuste configura-se quando o aumento da mensalidade é desproporcional, injustificado ou viola as normas legais e contratuais. A defesa do consumidor baseia-se no Código de Defesa do Consumidor (CDC), na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e nas resoluções da ANS.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC)

O CDC (Lei nº 8.078/90) é um instrumento poderoso na defesa contra reajustes abusivos. O artigo 39, incisos V e X, proíbem o fornecedor de exigir vantagem manifestamente excessiva e de elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços.

O artigo 51, inciso IV, e o parágrafo 1º, inciso III, do CDC consideram nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que se mostrem excessivamente onerosas.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 15, estabelece regras para o reajuste por faixa etária. O parágrafo único do artigo 15, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, determina que a variação acumulada entre a primeira e a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes, e a variação na última faixa etária (60 anos ou mais) não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária.

O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003)

O Estatuto do Idoso, em seu artigo 15, parágrafo 3º, veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Essa norma gerou intensa judicialização, resultando em entendimentos consolidados nos tribunais.

Jurisprudência Relevante

A jurisprudência brasileira tem se posicionado reiteradamente contra práticas abusivas nos reajustes de planos de saúde, buscando equilibrar a relação contratual e proteger o consumidor.

Superior Tribunal de Justiça (STJ)

O STJ tem papel crucial na uniformização da jurisprudência sobre o tema:

• Tema 952 (Recurso Especial Repetitivo): O STJ firmou a tese de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

• Súmula 608: O STJ pacificou o entendimento de que o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

• Planos Coletivos: O STJ tem reconhecido a abusividade de reajustes em planos coletivos quando o índice aplicado é desarrazoado, não encontra respaldo em cálculos atuariais transparentes ou quando a operadora se recusa a apresentar as planilhas de custos que justifiquem o aumento.

Supremo Tribunal Federal (STF)

O STF também tem se manifestado sobre o tema, reafirmando a aplicação do CDC e do Estatuto do Idoso aos contratos de plano de saúde, independentemente da data de sua celebração, desde que o reajuste abusivo ocorra na vigência dessas leis.

Dicas Práticas para Advogados

Para atuar na defesa de consumidores contra reajustes abusivos, os advogados devem adotar uma postura estratégica e diligente:

1. Análise Criteriosa do Contrato: O primeiro passo é analisar minuciosamente o contrato de plano de saúde, identificando o tipo de plano (individual, familiar, coletivo), a data de contratação, as cláusulas de reajuste e as faixas etárias estabelecidas.
2. Verificação do Histórico de Reajustes: Solicite ao cliente o histórico de boletos e comprovantes de pagamento para verificar a evolução das mensalidades e identificar os índices aplicados ao longo do tempo.
3. Comparação com os Índices da ANS: Para planos individuais e familiares novos, compare os reajustes aplicados com os índices autorizados pela ANS no período. Qualquer cobrança acima do teto legal é indevida.
4. Análise da Abusividade em Planos Coletivos: Nos planos coletivos, exija da operadora a apresentação das planilhas de cálculo e dos laudos atuariais que embasam o reajuste. A falta de transparência e a aplicação de índices desarrazoados podem configurar abusividade.
5. Atenção ao Reajuste por Faixa Etária: Verifique se o reajuste aplicado atende às regras da Lei nº 9.656/98 e às normas da ANS, especialmente no que se refere ao limite de variação entre as faixas etárias e à vedação de discriminação do idoso.
6. Ação Revisional e Repetição de Indébito: Constatada a abusividade, ajuíze ação revisional de cláusulas contratuais cumulada com pedido de repetição de indébito (devolução dos valores pagos a maior), observando o prazo prescricional aplicável.

Conclusão

O reajuste abusivo de plano de saúde é uma prática que viola os direitos do consumidor e compromete o acesso à saúde suplementar. A atuação firme e estratégica dos advogados, pautada no conhecimento profundo da legislação, da regulação da ANS e da jurisprudência atualizada, é fundamental para combater essas práticas, garantir a revisão dos contratos e a reparação dos danos sofridos pelos beneficiários. A constante atualização e o acompanhamento das decisões dos tribunais superiores são essenciais para o sucesso nas demandas envolvendo o direito à saúde.

Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.