Introdução: O Direito à Saúde e a Cirurgia Bariátrica
A obesidade mórbida é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença crônica e progressiva, associada a diversas comorbidades e a uma significativa redução da qualidade de vida. No Brasil, o direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal (art. 196), e o acesso a tratamentos adequados, como a cirurgia bariátrica, é essencial para a preservação da vida e da dignidade humana.
Este artigo aborda o direito à cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, analisando a fundamentação legal, a jurisprudência relevante e oferecendo dicas práticas para advogados que atuam no Direito da Saúde.
Fundamentação Legal: A Obrigação de Cobertura
A cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde é regulamentada pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS, por meio da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 (e suas atualizações), estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.
Critérios da ANS para a Cirurgia Bariátrica
A RN nº 465/2021 (e atualizações) define os critérios clínicos para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, incluindo:
- Índice de Massa Corporal (IMC): O paciente deve apresentar IMC igual ou superior a 40 kg/m² ou IMC entre 35 kg/m² e 40 kg/m² com comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, dislipidemia, entre outras.
- Idade: A cirurgia é indicada para pacientes entre 18 e 65 anos.
- Tratamento prévio: O paciente deve comprovar a falha de tratamento clínico prévio para obesidade por pelo menos dois anos, com acompanhamento médico e nutricional.
- Avaliação multidisciplinar: A indicação cirúrgica deve ser avaliada por uma equipe multidisciplinar, incluindo cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psicólogo e psiquiatra.
A Lei dos Planos de Saúde e a Cobertura Obrigatória
A Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigação dos planos de saúde de cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), incluindo a obesidade mórbida (CID-10 E66). A recusa de cobertura, quando os critérios clínicos são preenchidos, configura prática abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Jurisprudência: A Proteção do Paciente
A jurisprudência brasileira tem se consolidado no sentido de garantir o direito à cirurgia bariátrica, reconhecendo a obesidade como doença e a necessidade do tratamento cirúrgico quando indicado pelo médico assistente.
O STJ e a Cobertura da Cirurgia Bariátrica
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. A Súmula 608 do STJ estabelece que "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".
O Rol da ANS: Exemplificativo ou Taxativo?
A questão sobre a natureza do Rol da ANS, se exemplificativo ou taxativo, tem gerado debates no Judiciário. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que o Rol da ANS é exemplificativo, o que significa que a operadora deve cobrir tratamentos não listados no Rol, desde que haja comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
Essa alteração legal fortalece o direito do paciente à cobertura da cirurgia bariátrica, mesmo que o procedimento específico não esteja expressamente previsto no Rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais.
Dicas Práticas para Advogados
Para atuar com sucesso em casos de recusa de cobertura de cirurgia bariátrica, o advogado deve adotar algumas medidas estratégicas:
- Analisar o Contrato de Plano de Saúde: Verifique a data de contratação, a segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, etc.) e as cláusulas de exclusão de cobertura.
- Reunir a Documentação Médica: Obtenha relatórios médicos detalhados, exames que comprovem o IMC e as comorbidades, laudos da equipe multidisciplinar e comprovantes de tratamento clínico prévio.
- Notificar a Operadora de Plano de Saúde: Envie uma notificação extrajudicial à operadora, exigindo a cobertura da cirurgia e apresentando a documentação médica pertinente.
- Acionar a ANS: Registre uma reclamação na ANS, relatando a recusa de cobertura e solicitando a intervenção da agência.
- Ingressar com Ação Judicial: Caso a operadora mantenha a recusa, ingresse com ação judicial, requerendo a antecipação de tutela (liminar) para garantir a realização da cirurgia o mais rápido possível.
Conclusão
A cirurgia bariátrica é um tratamento essencial para pacientes com obesidade mórbida, e a recusa de cobertura pelos planos de saúde, quando os critérios clínicos são preenchidos, configura violação ao direito à saúde e ao Código de Defesa do Consumidor. A legislação e a jurisprudência brasileiras garantem o acesso a esse procedimento, e o advogado desempenha um papel fundamental na defesa dos direitos do paciente, buscando a efetivação do tratamento e a reparação por eventuais danos sofridos.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.