A crescente demanda por assistência médica domiciliar, conhecida como home care, impulsionada pelo envelhecimento populacional e pela necessidade de otimizar leitos hospitalares, tem gerado debates acalorados no âmbito do Direito da Saúde. A principal controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de os planos de saúde custearem esse tipo de tratamento. Este artigo tem como objetivo analisar o cenário atual, as bases legais que fundamentam essa obrigação e as recentes decisões dos tribunais superiores.
A Base Legal da Obrigação
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, não prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura para home care. No entanto, a jurisprudência brasileira, em especial o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem consolidado o entendimento de que a assistência domiciliar é, em muitos casos, um desdobramento natural do tratamento hospitalar, devendo ser custeada pelas operadoras.
A base legal para essa interpretação repousa em princípios fundamentais do Direito do Consumidor, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 47, estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Nesse sentido, se o contrato prevê cobertura para a doença e o tratamento recomendado pelo médico assistente é o home care, a recusa do plano de saúde em custeá-lo pode ser considerada abusiva.
Além disso, o artigo 51, IV, do CDC, considera nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A negativa de cobertura para home care, quando essencial para a manutenção da saúde e da vida do paciente, pode ser enquadrada nessa hipótese.
A Jurisprudência do STJ e a Consolidação do Entendimento
O STJ tem desempenhado um papel fundamental na consolidação da jurisprudência sobre o tema. Em diversas decisões, a Corte tem reafirmado que a indicação do tratamento adequado cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde. Se o médico prescreve o home care como alternativa à internação hospitalar, a operadora não pode se recusar a cobri-lo, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Um marco importante na jurisprudência do STJ foi o julgamento do Recurso Especial nº 1.537.301/SP, no qual a 3ª Turma decidiu que a cláusula que exclui a cobertura de home care é abusiva, pois limita a obrigação fundamental do plano de saúde, que é garantir o tratamento da doença coberta. O relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que a assistência domiciliar, quando substitutiva da internação hospitalar, deve ser custeada pela operadora, desde que haja indicação médica expressa.
Requisitos para a Concessão do Home Care
Para que o plano de saúde seja obrigado a custear o home care, a jurisprudência tem exigido o preenchimento de alguns requisitos:
- Indicação Médica Expressa e Fundamentada: A necessidade do tratamento domiciliar deve ser atestada pelo médico assistente, com justificativa clínica detalhada.
- Tratamento Substitutivo à Internação Hospitalar: O home care deve ser uma alternativa viável à internação em ambiente hospitalar, proporcionando benefícios ao paciente e, muitas vezes, redução de custos para a operadora.
- Concordância do Paciente e da Família: A assistência domiciliar exige o engajamento da família, que deve estar de acordo com o tratamento e disposta a colaborar.
O Rol de Procedimentos da ANS e a Lei nº 14.454/2022
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde. Embora o home care não conste expressamente nesse rol como um procedimento obrigatório, a jurisprudência tem entendido que a lista da ANS é exemplificativa, e não taxativa.
Esse entendimento foi reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial, mas que as operadoras devem cobrir tratamentos não previstos no rol, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus cidadãos.
Dicas Práticas para Advogados
Para advogados que atuam na defesa de pacientes que necessitam de home care, algumas dicas práticas são essenciais:
- Reúna Documentação Médica Robusta: A peça fundamental em uma ação judicial que busca o custeio de home care é o laudo médico circunstanciado. O documento deve detalhar a condição clínica do paciente, a necessidade da assistência domiciliar, os equipamentos e profissionais necessários, e os riscos de uma eventual internação hospitalar ou da ausência do tratamento.
- Notifique o Plano de Saúde Extrajudicialmente: Antes de ingressar com a ação judicial, é recomendável notificar a operadora de saúde, requerendo a cobertura do home care com base no laudo médico. A negativa formal do plano é um documento importante para instruir a petição inicial.
- Utilize a Jurisprudência a seu Favor: A jurisprudência do STJ é amplamente favorável aos pacientes em casos de home care. Cite os precedentes relevantes na petição inicial, demonstrando que a recusa do plano é abusiva e contrária ao entendimento pacificado dos tribunais superiores.
- Peça Tutela de Urgência: Em muitos casos, a necessidade de home care é urgente. Requeira a concessão de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
- Atenção aos Detalhes Contratuais: Analise minuciosamente o contrato do plano de saúde, verificando as cláusulas de exclusão de cobertura. Demonstre, com base no CDC e na jurisprudência, que eventuais cláusulas que restrinjam o home care são abusivas.
Conclusão
A obrigatoriedade de cobertura de home care pelos planos de saúde, embora não prevista expressamente em lei, é um direito consolidado na jurisprudência brasileira, fundamentado na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na proteção à saúde e à vida do consumidor. A indicação médica expressa e fundamentada, aliada à demonstração de que o tratamento domiciliar é substitutivo à internação hospitalar, são requisitos essenciais para o sucesso de ações judiciais que buscam garantir esse direito. Cabe aos advogados, armados com a legislação atualizada e a jurisprudência favorável, atuar de forma combativa para assegurar que os pacientes recebam a assistência necessária no conforto de seus lares.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.