A internação domiciliar, mais conhecida como home care, tem se tornado uma alternativa cada vez mais procurada por pacientes que necessitam de cuidados contínuos, mas não precisam estar em um ambiente hospitalar. A possibilidade de receber tratamento em casa, com o conforto e a proximidade da família, traz benefícios inegáveis para a recuperação e a qualidade de vida do paciente.
No entanto, a recusa dos planos de saúde em custear esse tipo de atendimento é um problema recorrente. A justificativa das operadoras geralmente se baseia na alegação de que o home care não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que a cobertura não está prevista no contrato.
Diante desse cenário, a atuação do advogado é fundamental para garantir o direito à saúde e à vida do paciente, buscando a efetivação da obrigação do plano de saúde em custear o home care, quando indicado pelo médico assistente.
O Home Care e a Legislação
A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, consagra a saúde como "direito de todos e dever do Estado", garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece as regras para a operação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. A lei prevê a cobertura obrigatória para "tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID)" (artigo 10).
A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece a cobertura obrigatória para a "atenção domiciliar" (home care) em casos específicos, como pacientes crônicos, pacientes em cuidados paliativos, pacientes com doenças neuromusculares, entre outros.
Além disso, a Lei nº 14.307/2022 incluiu o artigo 10-D na Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a "referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde". No entanto, o parágrafo 4º desse artigo ressalta que "em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que haja "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou "recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional".
A Jurisprudência do STJ e o Home Care
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se consolidado no sentido de reconhecer a obrigação dos planos de saúde em custear o home care, desde que haja indicação médica expressa e fundamentada.
O STJ entende que a recusa do plano de saúde em custear o tratamento domiciliar, quando essencial para a preservação da saúde e da vida do paciente, configura conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º, III, e 51, IV).
A Súmula 302 do STJ
A Súmula 302 do STJ estabelece que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Embora a súmula se refira à internação hospitalar, a jurisprudência tem aplicado o mesmo raciocínio para a internação domiciliar, entendendo que a limitação temporal também é abusiva no caso do home care, pois o tratamento deve se estender pelo tempo necessário para a recuperação ou estabilização do paciente, conforme prescrição médica.
O Entendimento da Segunda Seção do STJ
A Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. No entanto, o STJ admitiu exceções, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os seguintes requisitos:
- A inexistência de tratamento substitutivo no rol da ANS ou, se houver, o esgotamento das alternativas terapêuticas;
- A comprovação da eficácia do tratamento prescrito, baseada em evidências científicas;
- A existência de recomendações da Conitec ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
No caso do home care, a indicação médica e a comprovação da necessidade do tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar são fundamentais para garantir a cobertura pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol da ANS ou no contrato.
A Responsabilidade do Plano de Saúde e o Home Care
O STJ também tem se manifestado sobre a responsabilidade do plano de saúde na prestação do serviço de home care. Em casos de falha na prestação do serviço, como atrasos no fornecimento de medicamentos ou equipamentos, ou negligência dos profissionais de saúde, o plano de saúde pode ser responsabilizado pelos danos causados ao paciente, com base no Código de Defesa do Consumidor (artigo 14).
Dicas Práticas para Advogados
Para atuar com sucesso em ações envolvendo a negativa de cobertura de home care, o advogado deve observar as seguintes dicas práticas:
- Solicite o laudo médico detalhado: O laudo médico é a principal prova da necessidade do home care. O documento deve ser claro, objetivo e fundamentar a indicação do tratamento domiciliar, demonstrando que é a melhor alternativa para o paciente, em substituição à internação hospitalar.
- Reúna todas as provas: Além do laudo médico, junte ao processo receitas médicas, exames, relatórios de enfermagem, comprovantes de despesas com medicamentos e equipamentos, e qualquer outro documento que comprove a necessidade do home care.
- Comunique a operadora por escrito: Antes de ingressar com a ação judicial, envie uma notificação extrajudicial à operadora do plano de saúde, solicitando a cobertura do home care, com base no laudo médico. A negativa por escrito da operadora é um documento importante para instruir a petição inicial.
- Peça a tutela de urgência (liminar): A saúde não pode esperar. Diante da urgência do caso, requeira a tutela de urgência na petição inicial, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo de dano (risco à saúde ou à vida do paciente).
- Fundamente a ação na jurisprudência do STJ: Utilize as decisões do STJ a favor do custeio do home care para fortalecer seus argumentos. Cite a Súmula 302 do STJ, o entendimento da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e as decisões que reconhecem a abusividade da recusa de cobertura.
- Atenção aos prazos: Fique atento aos prazos processuais e aos prazos estabelecidos pela ANS para a resposta das operadoras de planos de saúde.
Conclusão
A negativa de cobertura de home care pelos planos de saúde é uma prática abusiva que viola o direito à saúde e à vida do paciente. A jurisprudência do STJ tem sido firme em reconhecer a obrigação das operadoras em custear o tratamento domiciliar, desde que haja indicação médica expressa e fundamentada. A atuação diligente do advogado é essencial para garantir o acesso do paciente ao tratamento adequado, buscando a efetivação da justiça e a proteção dos direitos fundamentais.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.