A negativa de cobertura de procedimentos médicos e cirúrgicos por parte dos planos de saúde é uma questão recorrente e que gera grande aflição aos pacientes, especialmente quando se trata de tratamentos complexos e onerosos. Nesses casos, a busca por atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) muitas vezes se apresenta como a única alternativa viável para garantir a saúde e a vida do paciente. Este artigo aborda as nuances jurídicas que envolvem a negativa de cobertura pelos planos de saúde e a consequente busca por atendimento no SUS, com foco na fundamentação legal, jurisprudência e dicas práticas para advogados que atuam na defesa dos direitos dos pacientes.
O Direito à Saúde e o Papel do SUS
A Constituição Federal de 1988 consagrou a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196). O SUS, criado pela Lei nº 8.080/1990, é o instrumento por meio do qual o Estado brasileiro materializa esse direito, oferecendo atendimento integral e gratuito a toda a população.
Embora o SUS seja um sistema de saúde público e universal, a realidade do país demonstra que a demanda por serviços de saúde muitas vezes supera a capacidade de atendimento da rede pública. Diante desse cenário, a saúde suplementar, por meio dos planos de saúde privados, surge como uma alternativa para aqueles que possuem condições de arcar com seus custos.
A Relação de Consumo e a Cobertura pelos Planos de Saúde
A relação entre o consumidor e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A Lei nº 9.656/1998 estabelece as regras para a comercialização, operação e cobertura dos planos de saúde, garantindo aos consumidores o direito à informação clara e precisa sobre os serviços oferecidos e as condições de contratação.
Um dos principais pontos de conflito entre os consumidores e as operadoras de planos de saúde diz respeito à cobertura de procedimentos médicos e cirúrgicos. A Lei nº 9.656/1998 define um rol mínimo de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, mas muitas vezes as operadoras negam a cobertura de tratamentos que não constam expressamente nesse rol, sob a alegação de que não são de cobertura obrigatória.
A Jurisprudência sobre a Cobertura pelos Planos de Saúde
A jurisprudência brasileira tem se posicionado, de forma majoritária, a favor da cobertura pelos planos de saúde de procedimentos que não constam no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que haja prescrição médica justificando a necessidade do tratamento.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio da Súmula nº 608, firmou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Essa súmula consolida a aplicação do CDC às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, garantindo aos consumidores a proteção contra cláusulas abusivas e práticas comerciais desleais.
Em relação à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o STJ tem adotado o entendimento de que a recusa de cobertura é abusiva quando há prescrição médica indicando a necessidade do tratamento. O Tribunal entende que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não exaustivo, e que a operadora de plano de saúde não pode se eximir da obrigação de cobrir um tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violar o direito à saúde e à vida do paciente.
A Busca por Atendimento no SUS e o Direito ao Reembolso
Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente muitas vezes se vê obrigado a buscar atendimento no SUS para garantir o tratamento necessário. Nesse caso, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de reembolsar o SUS pelos custos do atendimento prestado ao paciente.
O direito ao ressarcimento do SUS está previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que estabelece que "serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS".
A ANS editou a Resolução Normativa nº 259/2011, que regulamenta o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde. A resolução estabelece os procedimentos para a cobrança e o pagamento do ressarcimento, bem como as sanções aplicáveis às operadoras que não cumprirem a obrigação.
Dicas Práticas para Advogados
Para atuar com sucesso na defesa dos direitos dos pacientes em casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde, os advogados devem estar atentos aos seguintes pontos:
- Analisar o contrato de plano de saúde: É fundamental analisar cuidadosamente o contrato de plano de saúde para verificar as coberturas previstas e as exclusões de cobertura.
- Verificar a prescrição médica: A prescrição médica é o documento essencial para comprovar a necessidade do tratamento. É importante que a prescrição seja detalhada e justifique a escolha do tratamento indicado.
- Requerer a cobertura à operadora: O paciente deve requerer a cobertura do tratamento à operadora de plano de saúde, por escrito, e aguardar a resposta. Em caso de negativa, a operadora deve fornecer a justificativa por escrito.
- Ingressar com ação judicial: Se a operadora negar a cobertura, o paciente pode ingressar com ação judicial para obrigar a operadora a custear o tratamento. Na ação judicial, o advogado pode requerer a tutela antecipada para garantir o início imediato do tratamento.
- Buscar o ressarcimento do SUS: Se o paciente tiver realizado o tratamento no SUS, a operadora de plano de saúde deve ser condenada a ressarcir o SUS pelos custos do atendimento. O advogado pode requerer o ressarcimento na mesma ação judicial em que pleiteia a cobertura do tratamento.
Conclusão
A negativa de cobertura de procedimentos médicos e cirúrgicos pelos planos de saúde é uma prática abusiva que viola o direito à saúde e à vida dos pacientes. A jurisprudência brasileira tem se posicionado a favor da cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS. A busca por atendimento no SUS e o direito ao reembolso são medidas importantes para garantir o acesso à saúde dos pacientes que tiveram a cobertura negada pelos planos de saúde. Os advogados que atuam na defesa dos direitos dos pacientes devem estar atentos à legislação e à jurisprudência sobre o tema, a fim de garantir a efetivação do direito à saúde e a reparação dos danos causados pelas operadoras de planos de saúde.
Aviso: Este artigo tem caráter informativo e didático. Deve ser verificado e adaptado a cada caso concreto por profissional habilitado. Acesse advogando.ai para mais recursos.